GENOSCOPE DOCTOR’S CLUB BAŞVURU FORMU

Doctor's Club Başvuru Formu

Genoscope Doctor’s Club – Üye Hekim Katılımı Başvuru Formu

Ad Soyad

Doğum Tarihi

Tc Kimlik No

İletişim Numarası

E-Posta Adresi

Adres

Çalıştığınız Kurum / Klinik Adı

Göreviniz

Kurum Adresi

Kurum Telefonu

Mesleki Sicil No / Tabip Odası No

Exosome Veya Biyoteknolojik Tedavi Uyguluyor Musunuz ?

Evet Hayır

Genetik Analiz Tabanlı Cilt Veya Saç Tedavileri Deneyiminiz Var mı ?

Evet Hayır

Genoscope Kapsamında Hangi Alanla İlgilenmek İstiyorsunuz ?

Klinik Uygulama Akademik Araştırma Ürün Geliştirme

Katılım Türü

Bireysel Üyelik Kurumsal Üyelik

İletişim Tercihi

E-posta Telefon Sms Whatsapp

Bu formda paylaştığım tüm bilgilerin doğruluğunu onaylıyorum

Genoscope Doctor's Club tarafından yürütülen bilimsel çalışmalar, hasta gizliliği, veri koruma ve etik standartlara uygun olarak paylaşılacaktır

Üyeliğimin Genoscope Akademisyenleri onayına tabi olduğunu kabul ediyorum.

KVKK Aydınlatma Metni'ni okudum ve kabul ediyorum.