Hasta Numune Başvuru Formu

Kişisel Genetik Renk Profili Belirleme – Cilt Örneği Toplama ve Kayıt Formu

Hasta Bilgileri

Ad Soyad

Doğum Tarihi

Tc Kimlik No / Pasaport No

İletişim (Telefon / E-Posta)

Başvuru Tarihi

Doktor Bilgileri

Ad Soyad

Branş

Çalıştığı Kurum

Numune Alım Bilgileri

Alım Yöntemi

Cilt Yüzeyinden Swab Yöntemi (Dermaroller / Mikro-iğne cihazı) Stratum Korneum Yapışkan Bant Yöntemi (Tape-Strip)

Numune Alınan Bölge

Alın Yanak Kol Diğer

Toplama Tarihi

Toplama Saati

Numune Koduna Ait Rumuz

Numune Gönderimi

Gönderim Tarihi

Gönderen Kişi

Kargo / Kurye Firma Bilgisi

Takip No

Aşağıda imzası bulunan kişi olarak, tarafıma ait cilt örneğinin genetik (DNA/RNA) analiz amacıyla kullanılmasına, analiz sonuçlarının sadece yetkili doktorumla paylaşılmasına ve Genoscope kapsamında genetik renk profilimin çıkarılmasına onay veriyorum.

KVKK Aydınlatma Metni'ni okudum ve kabul ediyorum.

Ad Soyad

Tarih

Not: Numune, uygun sıcaklıkta ve steril koşullarda saklanarak, en geç sekiz saat içinde Genoscope Analiz Merkezine ulaştırılmalıdır. Gecikmeli gönderimlerde kalite kontrol uygulanacaktır.